Седативи

КАКВО ОЩЕ НЕ ЗНАЕМ ЗА СЕДАТИВИТЕ

Представяне:
Лидия Линдрова – психолог, провеждащ проучвания по теми, свързани със здравеопазване и фармация, а също така частнопрактикуващ психотерапевт.
Д-р Р. Динолова – лекар-психиатър в Александровска болница в диспансерното отделение на Киниката по психиатрия. Работи като частнопрактикуващ лекар в групова практика „Адаптация”, там приема и по здравна каса.
Д-р М. Накова – общопрактикуващ лекар, София в района на ж.к. “Хаджи Димитър”.
Д-р Е. Диева - невролог на индивидуална практика, София.

Модератор: Проблемите, свързани с безпокойство, напрегнатост, безсъние, тревожност, също и силните страхове, предизвикани от травма или друга причина, присъстват почти във всяко семейство. Такава ли е и картината с употребата на седативи или това твърдение е пресилено?
В съвременните условия, в които живеем, на преход, който никога не свършва и на икономически сериозни затруднения значително се покачва процента на хора, които започват или отключват тревожни разстройства или депресии и това са, така нар. голяма група на честите психични разстройства. В този смисъл симтоми, синдромни комплекси като тревожност, напрежение, безсъние, потиснато настроение или други тревожни симптоми, които изискват лечение, често се копират в началото с такъв тип медикаменти. Много често се и препредават от един човек на друг, което е изключително неправилно.
Модератор: А от поколение на поколение, например в едно семейство, смятате ли, че става?
Не, от поколение на поколение - не.
Модератор: Защото аз като психолог, работещ с деца, имам наблюдение, че някои баби си позволяват “едно валерианче, валидолче или едно невробексче”...
Е, това са невинни неща...
...така безобидно да дават, което най-малкото създава впечатление у детето, че това е нещо, с което при нужда човек си помага...
Че тревожността може да се лекува медикаментозно...
... и по-нататъшна нагласа, че така е нормално да се справя в живота, т.е. първото средство е таблетката. И след това един млад човек няма особени задръжки да пробва някой амфетамин или не може да направи разлика от това, да си послужи с лексотан и диазепам.
По-скоро ние всички копираме модели на поведение от нашите по-възрастни роднини и това безспорно оказва влияние върху начина ни на живот и начина ни на боледуване. Но това не е фактор, който да определя прекомерната употреба или злоупотребата с транквиланти или седативи. По-скоро това е отношение към живота или към стила на боледуване, което може да доведе до по-чести срещи с личния лекар, отколкото до такава честа употреба на медикаменти.
И аз мисля, че не можем да говорим в глобален план за такава приемственост. По-скоро има такова разпространение в хоризонтална плоскост. Например „Една приятелка ми каза” или „Мойта съседка ми каза, че това хапче й помогна”.
Имате ли пример за такива медикаменти?
За мен класическият пример в това отношение е лексотана, много широко разпространен. Изглежда и много лесно поносим, повечето хора го понасят добре и затова го предпочитат. Например при опит да се замени с Ксанакс или Транксен – “Не, не!” - опитват и казват, че предпочитат Лексотан, въпреки че дълго време е взиман този Лексотан, и който и да е лекар би посъветвал да се смени, тъй като вече се мисли за привикване. Така че Лексотана е класическият случай.
Как изглежда това в общата практика, при семейната консултация?
Приемствеността между поколенията я има, но е сравнително малка, но все пак в някои фамилии се наблюдава. Впечатление ми прави, че зелената рецепта е повод да се търсят по-малко бензодиазепини и повече други методи и начини, за да се копират този род заболявания или симптоми. Развитието на фармацевтиката е достатъчно добро и има на пазара много препарати, които са на билкова основа. Доколко те действат и доколко е сугестивен техният ефект върху индивида не е ясно, но има и хора, които предпочитат този тип медикаменти. Както има и хора, които категорично предпочитат класиката - Лексотана или друг тип медикаменти. Дори и не препоръчани от лекар, но такива, които спадат към типа „стари, познати препарати”.
Кои са тези „стари познати”?
Точно Лексотана и Диазепама, който като че ли остана на заден план за сметка на Ксанакса.
Да, определено, така е.
Масово в последно време джипитата наблюдаваме, че се взема Ксанакс. Дори и Транксена някак си отпадна от употреба. Може би от факта че не можем да делим самата лекарствена форма...
Защото е капсула.
Да. Затова превес се дава на Ксанакса.
Ксанакса много често се изписва за най-различни неща. На мен ми прави особено силно впечатление, че хората изобщо не си дават ясна, не, дори никаква сметка, какво представлява бензодиазепина и дългия му прием. И те са убедени, особено по-възрастните, защото по-младите повече се интересуват, повече четат, но по-възрастните, които дълго време са ползвали такива успокоителни, са убедени, че Лексотана е безобидно хапче: „Аз му дадох едно безобидно лексотанче...”, „Дай ми пак от онова безобидното Лексотанче...”. Хората наистина вярват, че Лексотана е абсолютно безобиден, едва ли не билков препарат.
Точно защото е отдавна познат, хората са свикнали с него – затова ли го предпочитат толкова?
Защото е ефективен, защото много бързо понижава тревожността, няма странични ефекти в тесния смисъл на думата - да предизвиква сънливост, отпадналост, сухота в устата – такива неща, които биха те разтревожили, ако не си запознат с въпроса. И най-вероятно, защото е бил безкрайно лесно достъпен. Медикамент, който се е продавал съвсем спокойно и свободно в аптечната мрежа.
И тъй като темата ни е „Какво още не знаем за седативите”, нека пак да изясним, защо не е толкова безобидно лексотанчето. Какво трябва да знаят хората?
Бих обърнала внимание на психиатричната част, при приема на бензодиазепините, които са широко разпространени и често ползвани от много групи пациенти и много лекари от различни специалности. Проблемът е, че организмът развива толеранс, въпреки че при по-продължителен прием има случаи, когато не се развива толеранс и не се налага увеличаване на дозата, въпреки това да е налице физиологична и психична зависимост. И затова се препоръчва не повече от два месеца да се приема медикамента или ако се предпише такъв медикамент, да е за кратко, отвреме навреме, а не системно, или колкото се може по-рядко. И най-важното е да се знае, че това е симтоматично лечение, че то не лекува синдрома или диагнозата, само конкретния за момента симптом, който е свързан с напрежение, безсъние или тревожност. Но копирането на симптома не отменя лечението и очакването е, че човекът непрекъснато ще търси лекарството, защото проблема му седи неразрешен. Колежката по-подробно ще каже какво значи да се взимат транквиланти или да се комбинират с други препарати. И какви опасности крие това.
Зависи от общата терапия, от лечението на дадения пациент, от неговите конкретни страдания. Да, категорично пациентите намират успокоение и се чувстват доста по-комфортно на фона на подобен препарат. Дори при конкретно органично заболяване самата мисъл, че може да вземе половинка или четвъртинка от даден препарат като Лексотана или сроден нему - и веднага кръвното налягане или друг фактор, който до момента го е тревожил, вече отпада. Идва моментът на сугестията, фактът, че е взето нещо, което потиска неговата нервна система, психиката. А някакви по-конкретни практически наблюдения за взаимодействия с даден медикамент нямам. Но момент на толерантност към лексотана например е имало, т.е. повишаване постепенно на дозата.
Можем ли да опишем даден тип пациенти, които са склонни към завишаване на дозата? За кой тип пациент трябва да сме особено внимателни, дали спазва предписаната доза?
Завишаването на дозата не е свързано с типа пациент. То е свързано с чисто неврологични неща, които са свързани с мозъка. По-скоро на биохимично ниво.
Развитието на пристрастяване се определя не от типа характер или от заболяването, а от характеристики на мозъчната биохимия. Някои хора просто развиват привикване много бързо, други може изобщо да не развият.
От вашата практика бихте ли описали някой пациент, който на своя глава е започнал да увеличава дозата?
Аз ще се въздържа да цитирам пациенти, но хората, които вземат дълго време Лексотан, те не го взимат постоянно, а отвреме навреме, като вдигнат кръвно или когато им стане много тревожно. И поради това, че инцидентно приемат Лексотан, те трудно привикват към него, т.е. дълго време той наистина работи. Сигурно има и автосугестивен елемент тук, но – работи.
Пациентите, които са на Ксанакс, по същия начин ли го ползват като Лексотана?
По-често Ксанакса се ползва непрекъснато, често се изписва като такава... даже и като основна терапия съм го виждала, което за мен е доста странно.
Той е модерния, съвременния бензодиазепин.
Освен това и красив на вид...
А навлезе ли вече по-широко Софанакса?
Според мен навлиза... Всякакъв вид алпразолам, който съществува и е на пазара, се изписва, защото е ефективен, това е факт. Много бързо снижава тревожността. Много бързо – поне така са описвали мои пациенти, на които съм си позволявала да изписвам бензодиазепини. Има медикаменти, които се изписват за лека тривожност и това са тази група, и другият любим медикамент, който често се изписва, а дори и без да се изписва се предава от уста на уста, един медикамент, който аз много обичам и много ценя, но който се компрометира заради такъв тип препредаване е Деанксита.
Да, много широко използван. Предписва се и от други специалисти (не психиатри).
Грешката при Деанксита е, че се изписва като седатив или като някакъв вид успокоителен медикамент, а той не е такъв. По своята същност той е аптидепресант. Съдържа много ниски количества невролептик флоаонксол, който постига този ефект на успокоение. И като антидепресант, и като невролептик, като комбиниран препарат е добре да се предписва за определен срок от време – да кажем 2-3-6 месеца, без да се прекъсва. Но много често се дава ей така, дори само при нужда съм виждала да се дава, което компрометира хубавия медикамент.
Той, като се приеме, действително дава този ефект на успокоение, но смисълът му е да се изписва дълготрайно за разлика от бензодиазепините.
Да, той трябва да се приема продължително, иначе се губи ефекта на лечението.
Мисля, че Деанксита, когато се вземе директно от аптеката, тъй като той е без зелена рецепта, може би тогава се цели постигането на този ефект, седативния ефект или пациентът сам решава, че ще има такъв ефект. Докато масата от лекарите са запознати. Възможно е да има изключения, хора които да не знаят точно часовете и начина, по който трябва да се взема и точно ефектите, които може да се появят.
Какви са тези ефекти?
До известна възбуда може да доведе, до безсъние, затова се взема в сутрешните часове или по обед, ако двукратно се взема.
Аз съм виждала невролептичен синдром от деанксит на много ниски дози - при хора, които имат много нисък невролептичен праг. Колкото и да е малко количеството на флоанксола, и колкото и мек препарат да е флоанксола, по принцип той е от групата на невролептиците, и все пак може да доведе до някакъв вид екстрапирамидна симптоматика, свързана с такива неща като скованост на мускулите, най-често това, което описват пациентите, е непоседливостта, това непрекъснато ходене напред назад. И той казва: “А бе, аз искам да си я махна тревожността, а то става обратното...”
Защото всъщност взема неподходящия медикамент. “Аптекарката ми каза: Пробвай с това.”
Според мен проблема не е само в нагласата на хората, а трябва да се научим, че е хубаво да не се самолекуваме. Защото ние всички, включително и аз, разбираме от всичко и много често сме склонни да не се доверим на лекарите, да не ги приемаме като авторитети. Обикновено отиваме в аптеката и казваме, че имаме кашлица или хрема, или имам тревожност и не мога да спя, дайте ми нещо. И аптекарите с удоволствие ги продават тези медикаменти, просто защото имат интерес от това.
Кое все пак е това, което аптекарите най-често препоръчват - Деанксита от тези препарати ли е ?
Да, Деанксита, Валериана, Атаракса, който също е без зелена рецепта.
Още за антидепресантите да поговорим.
Ние всъщност още изобщо не говорим за антидепресантите. Говорихме само за Деанксита, който не влиза към нито една група на антидепресантите. Той е един много странен медикамент, който има мек антидепресивен ефект.
В интерес на истината Лундбек като производител го промотираха като мек седатив даже, което не е далеч от истината, но зависи как се взима. Той е мек в смисъл, че не дава сънливост и такива неща, а в същото време отнема тревожността и кара човек да се чувства по-спокоен в определени ситуации. И освен това доста добре повлиява на кръвното налягане, особено при такива хипертонии, които са психогенно обусловени.
Той си има такъв ефект на снижаване на кръвното налягане, определено.
Категорично, не само за него, но и за всеки един от тези препарати, категорично е правилото, че потискайки психиката, съответно влияе върху органиката. Върху отделните симптоми, заради които ги взимаме.
Според вас млади хора взимат ли го – студенти пред изпит, например?
По-рядко, но вземат също. И дори 17–18 годишни деца, които също приемат подобен род медикаменти или имат потребност от нещо подобно. Разговаряйки с тях ти виждаш, че те соматизират своите емоции или своята тревожност, търсиш и не виждаш друга причина. При млади хора за съжаление това доста често се наблюдава от ОПЛ.
А хората в активна възраст, натоварени с повече отговорности - бизнесмени и други професии? Според вас много хора ли се подпомагат с такъв тип медикаменти?
Мисля, че доста от тях, да. Аз бях извън България 5 години и като се върнах изведнъж открих, че млади хора в активна възраст, до 50 години, в тази граница много са се увеличили хората с тревожни разстройства, с фобийни разстройства, с такива специфични фобии като агорафобия, социална фобия – страшно много са се увеличили. За съжаление като че ли пък лекарите малко изостанахме, започнаха невролози повече да ги лекуват тия и то повече с бензодиазепини, а тяхното лечение трябва да е с друг вид препарати, антидепресанти. А тук бензодиазепините действат много добре, те потискат много бързо тази тревожност. Това са активни хора, които търсят бързо лечение. От друга страна те пък са хора, които имат достъп до информация в интернет. Те четат за много странични ефекти и т.н., четат страшни неща за антидепресантите, примерно, които трябва да се взимат месеци, години. И предпочитат бензодиазепина, който веднага ще им даде решението. Дори има хора със сериозни проблеми, които отказват да взимат дори бензодиазепини. Те предпочитат нещо безобидно, билков препарат, жълт кантарион и др. На мен лично ми е било много трудно да ги убедя, че те имат нужда от нещо по-сериозно. Така че имат нужда, активната част от нашето население имат нужда и търсят активно...
Според мен не бива да се забравя и тази немаловажна част, че българинът често, тъй като пиенето е заложено като култура, като стил на поведение, като нещо, което се приема, много често особено пък тези хора, които са в активна възраст и имат активен живот, комбинират бензодиазепини с алкохол. С ясното съзнание, че комбинирайки го, ще повишат ефекта на бензодиазепина. И наистина никак не е безобидно това, да се изписват бензодиазепини, без да се проследява за какво става въпрос. Много често... такъв тип хора никога не влизат в ролята на пациенти, те обикалят от кабинет на кабинет, отиват отвреме навреме при GP-то си, но твърде рядко, защото нямат време да чакат всички бабички - обикновено така се оправдават, отиват някъде на частен - я невролог, я психиатър (по-рядко), я някакъв друг специалист, който да му обърне внимание за кратко време, да му изпише някакъв медикамент, и след това не се вясва. Истината е, че това, че си му дал бензодиазепин по никакъв начин не променя нещата. И антидепресанти съм изписвала на такива хора, но те се съгласяват да приемат тези медикаменти, после им писва, отказват се и често, ако не влязат действително в ролята на пациенти, ако не приемат факта, че това състояние изисква сериозно отношение, може да минат години... Отвреме навреме си пият алкохол, отвреме навреме - бензодиазепини... Някои от тях доста страдат от това, други - не чак толкова. Успяват да се справят, компенсирайки с различни механизми, предимно психологически...
Според мен алкохолът е доста често срещан вариант на “справяне”. Често се казва фразата: „Аз не пия, само по една ракийка вечер”, която вероятно е 200 гр., това е нещо много относително. Това се случва всяка вечер, някой път и на обяд. Действително ние не приемаме пиенето като нещо лошо, т.е., ако един нормален българин, който никога не е бил квалифициран като злоупотребяващ с алкохола, отиде на Запад да живее, той ще бъде приет като абсолютно зависим от алкохола. Защото там хората си имат едни единици алкохол, позволени на седмица и ако ти пиеш повече от тези единици, включително и аз самата, когато ги чух тези единици си казах, че аз също спадам към хората, които са за лечение. Например 6 единици на седмица. Ако взимаш повече от 6 единици на седмица, значи..., а една единица е 50 гр. или даже по-малко беше, една чаша вино, което определя цялата нация като зависими от алкохола. Значи ние сме затънали... Аз го казвам, защото критериите за такъв тип отношение към едно или друго вещество, което може да предизвика зависимост, са доста различни в зависимост и от културалните особености на общността, в която живее човек.
Аз също смятам за доста важен този акцент, защото едва ли при лекаря го споделят или когато казват, че пийват по повод, това не говори с точност какво става и действително трябва да имаме предвид, че хората биха казали алкохолик само за някой, който се търкаля по улиците, а всичко друго минава за нормално.
Или социалното му положение драстично се променя и то за всички е ясно, че това е свързано с пиенето. Иначе всяко друго пиене е не само поносимо, но то дори се толерира. Гордеят се, дори се поощряват – “А бе, я си пийни!” “Ама аз съм с колата.” – “Е, кво ти пука!” Това, което искам да кажа е, че хората в активна възраст използват и други вещества, освен бензодиазепини, като алкохола, докато юношите не толкова често взимат бензодиазепин. Ако взимаха бензодиазепини с рецепта щеше да е по-добре. Но те взимат трева, те взимат амфетамини, те взимат синтетична дрога, те имат съвсем различно отношение към личността си.
Нека поговорим как повлиява на личността това. Мисля, че би било полезно да знае личният лекар, родителят, кои от промените са просто от юношеската криза и кои – резултат от употреба на някакви психоактивни вещества?
Това, което е много важно да се знае е, че трябва да се направи оценка за промяната в поведението в рамките на един месец или на два месеца. Т.е ако има коренна промяна в поведението на даден човек, на даден юноша, съотнесено един месец по-напред или 2-3 месеца по-напред, тогава вече може да се мисли за някакъв проблем, бил той свързан с приема на амфетамини или отключване на психоза и такива неща.
Но в рамките на един месец юношата може просто да се е влюбил и разочаровал ...
Трябва да се вземе в предвид и ролята на семейството, на родителите, на приятелите. Родителите, които все пак трябва да познават приятелите, средата, в която е попаднал съответния юноша, за да могат да отграничат, дали е въпрос само на влюбване или действително на употреба на наркотични вещества.
Не всички влюбвания са толкова деструктивни.
Обикновено тези симптоми, които се проявяват като начало на психоза или на някакъв афективен епизод или на момент, свързан с използването на амфетамини, са много неопределими, много трудно може да се постави диагноза по тези симптоми. Обикновено те са много начални и общи за много заболявания. И затова се следят няколко основни параметъра. Те са свързани с поведението, дали то е адекватно и доколко коренно се е променило. Дали то е станало много затворено или е станало прекалено експанзивно. Това са неща, които трудно могат да се обяснят само с пубертета. Освен това се следят такива неща като концентрация или успеха в училище. Верно е, че успехът в този период често спада, но има си начини, по които това може да бъде оценено. Това, което е много важно да се знае е, че амфетамините много често водят до отключване на психотични симптоми. Ако поведението на юношата стане драстично, несъответно, да кажем той буйства или вижда неща, които другите не виждат, или стане мнителен, подозрителен, започне да се заключва, може често да се създаде параноя.
Много е лесно да се каже, но в повечето случаи не са толкова драстични промените. Те обикновено остават скрити, родителите не могат да ги установят.
Прави ми впечатление, че още 6.-7. клас деца са доста запозноти с амфетамините. Весело реагират като се спомене екстази.
Да, това е доста интересна тема за тях, вълнува ги. Може би състоянията на променено съзнание е тема на разговори между тях и всеки иска да бъде запознат с въздействието на различни вещества и подготвен. Не е казано, че човек запознавайки се с тази тема, трябва задължително да ползва този тип препарати. Иска просто да бъде адекватен със средата, с която общува.
Нека отново да се върнем на темата за антидепресантите и по-специално кои са по-малко известните неща за антидепресантите. Към какво бихте насочили вниманието, да предупредите за някакви възможни рискове, също така парадоксални ефекти? Например понякога едно агресивно поведение може да е проява на депресия, а да не бъде добре разпознато и да не се лекува правилно. Има ли такива обърквания с медикаменти и по-специално на транквиланти?
Какво е добре да се знае за антидепресантите? На първо място винаги трябва да се предписват от специалист.
А имат ли право джипитата изобщо да ги предписват?
Не, т.е ние имаме право, защото предполагам, че всеки един от нас е запознат с тяхното действие, не е забранено. В някои по- малки селища, там действително лекуващият лекар си позволява изписването на този род медикаменти, защото е запознат и знае ефекта от медикаментите. Друг е тука момента с цената на съответния медикамент и това категорично вече ги ориентира повечето към лекари специалисти и психиатри в частност.
Да, защото тогава лекарствата могат да се получат с намаление или 100 % безплатно. Това, което би могло да свърши работа е да се знае, че има няколко неща, които са свързани с антидепресантите и могат да провокират обратен ефект. Като например, ако един човек отключва първо афективно разстройство с депресия. Не е изключен риска този човек да е биполярен и давайки му антидепресант, той да мине в мания. Освен това понякога психотичните разстройства като да кажем шизофренното разстройство започват с такъв синдром на потиснатост или по-скоро на апатия, който близките определят като потиснатост. Това не е чак толкова лошо, това дори прави добра услуга, защото ако се развихри психозата, тогава вече може да се лекува много по-бързо, отколкото да се чака години наред да се развива това състояние. Но все пак има риск при такъв тип пациенти, давайки антидепресант, те действително да станат възбудни и да направят остър психотичен епизод.
Рисковете от суицид?
Има риск от суицид, защото по-голямата част от антидепресантите раздвижват подтиците на първо място и след това идва подобряване на настроението. И когато един депресивен пациент се усети по-раздвижен, но настроението му продължава да е потиснато, действително, ако не е имал сили да сложи край на живота си, в един период може да посегне на живота си точно поради тази причина. Тези рискове съществуват дори и човека да се наблюдава от психиатър. Затова когато става въпрос за тежки депресии, те най-често се лекуват в болница. Важно е да кажем, че различните групи антидепресанти имат различни качества.
Това е нещото, което и невролозите, и личните лекари не знаем. Кой антидепресант да подберем в различните случаи. Има антидепресанти, които са определено насочени към снижаване на тревожността.
Кои са те, нека да кажем?
Антидепресантите са много голяма група, по-познатите и по-широко разпространените са трицикличните и четирицикличните - това са класическите антидепресанти, които имат мощен антидепресивен ефект, но също така имат и доста странични ефекти и често имат неблагоприятни клинични взаимодействия с медикаменти или предизвикват сърдечно-съдови нарушения да кажем в проводимостта. Такива са Амфилин, Амитриптилин, Лудиомила от четирицикличните. Това са по-известните и по-често изписваните антидепресанти от по-старите генерации, които вече отстъпват място на новите, на SSRI-те, например които са една много голяма група медикаменти антидепресанти, към които са по-известните Золоф, Серопрам и не безизвестния от американските филми Прозак. Трябва обаче да се знае, че при хора да речем с паркинсон, които често правят депресия в началото, груба грешка е да се даде SSRI, защото там веднага серотониновият ефект е просто безмилостен. И тогава, какво правим? Вместо да му помогнем на човека, ние ...
А какво се дава при паркинсон ?
При паркинсон се избират четирициклични антидепресанти. Например Анафранил в ниски дози или Глиацерин в ниски дози. Има медикаменти, които са разработени така, че да имат мощна антитревожна компонента като Пароксата. Други от тях, например като Коаксил, е специално насочено вниманието към начина, по който той се разгражда или се отделя в организма. Той е медикамент, който не ползва серотон С5 оксидаза. Той е медикамент, който се разгражда по друг начин , т.е. може да се дава на възрастни хора или на хора, които взимат много други медикаменти. При тях опциите са много малко, но той не се конкурира с другите медикаменти, а се разгражда по друг начин в организма. Но аз мисля, че колегите, които имат отношение към медицината достатъчно сериозно, правейки избор да изпишат един или друг аптидепресант, биха го направили по достатъчно добър начин, т.е. всеки медикамент има продуктова монография и всеки може да прочете всичко, което го интересува - става ли, не става ли за дадения случай. Всяка друга практика е различна от добрата практика. Понеже достъпът до специалисти все още не е лесен, а ще става и все по-труден, мисля, че не е грешка джипито, който добре познава своя пациент и има достатъчна медицинска подготовка, да предпише някакъв антидепресивен медикамент и ако не работи в рамките на един месец, вече да го препрати на специалист.
Да, личните лекари са хора, които достатъчно добре познават по-голямата част от своите пациенти и могат да диференцират кога става въпрос за известна степен на депресия така и промяна в психическия статус на даден пациент, и когато можем да го диференцираме като такъв, т.е. като депресия, можем да си позволим да му предпишем един антидепресант, дори и за известно време, без да търсим психиатрична помощ. Лично аз, когато се касае за по-тежка депресия и за по-комплицирани състояния, задължително го изпращам на психиатър.
Всъщност по-големият проблем са не толкова депресивните пациенти, защото те по-често рано, отколкото късно биват диагностицирани и лекувани адекватно. По-големият проблем са хората с тревожни разстройства и хипохондрично нагласените пациенти, които ходят много често при GP-тата, много често досаждат, чукат, искат талон за този и за онзи. Всички им казват, че нищо им няма и всъщност големият проблем при тези хора е, че се губи доста дълго време, докато се стигне до специалист. Често се среща колегите от общопрактикуващите практики да кажат на такъв пациент, че нищо му няма и да отиде на психиатър. По този начин човекът никога не стига до психиатър, а той има сериозен психиатричен проблем. По-сериозен, отколкото изглежда на пръв поглед. Може би това, което трябва да се направи, (една сигнална лампичка!) такъв тип пациенти да бъдат зачетени, че нещо им има. Т.е. не да им се каже : „Нищо ти няма, отиди на психиатър”, а да им се каже : „Ние не намираме нищо по вашето тяло, най-вероятно вашият проблем изисква друг вид специалист. Добре би било да се обърнете към психиатър.” Това пак не е гаранция, че човек ще отиде на психиатър, защото общо взето мисленето е такова, че психиатрите се занимават само с луди.
Българина се страхува от специалиста психиатър.
Да, може да се каже.
Казва си: „Ето, те ме обявиха за луд, аз не съм луд”. А всъщност той има сериозен проблем.
Но, когато ти казват, че нищо ти няма и да отидеш на психиатър, това буквално означава: „Махай ми се от главата, ти си един досадник, човек, който симулира и т.н.”. Говоря за недиректната комуникация, невербалната. Посланията, които изпращаме с такъв тип изказвания, са точно такива.
Аз пак ще ви върна при антидепресантите, има ли нещо, което да е хит при тях?
Есесерай групата е хит в момента. На български “инхибитори на обратния захват на серотонина” и повечето от сега често предписваните антидепресанти са именно такива серотонинови агонисти. Често се изписват, защото те имат по-малко изразени странични ефекти. Не казвам, че нямат, напротив имат, но са по-слабо изразени.
Обикновено имат еднократен прием на 24 часа.
Да, по-лесно се приемат, лесно се почват и лесно се спират, защото се почват директно и се спират директно.
Кои са най-използваните конкретно в момента?
Най-използваните са циталопрама, есциталопрама. Това са генеричните им имена, защото има много генерици на пазара в момента.
Може би търговски имена все пак да кажете?
Серопрам, Сероксат, Пароксат, Ципралекс, Феварин, Золоф. Ефектин се взима често, но не и по начина, по който той е разработен. Той е уникален препарат, защото той действа на серотонина и норадреналина, обаче във високите си дози. Никой пациент в момента в България (много рядко някой) обаче, не може да си позволи да взима 300 мг, за да се постигне и серотониновия, и норадреналиновия ефект. И обикновено той се използва като чист есесерай...
Ефектът е различен при ниски и високи дози.
Като чист антидепресант серотонинов се използва най-често, в 75 мг и това е, защото това може да си позволи пациента. Фирмите поради голямата конкуренция значително намалиха цените. В началото те бяха абсолютно недостъпни медикаменти. Например един Золофт струваше 100 лв. една опаковка, сега струва нищо, 20 лв. струва вече.
А имаме и български препарати вече.
Да, има доста генерици. Серопрама, Неопрама, Антидепреса сега пуснаха на пазара, Депрексит, Бифлокс, който замества Флоксатина. Това вече е политика на фармакологичните фирми. Идва ерата на генериците, така да се каже, всичко е генерика. Рядко има така оригинална молекула, която да не е произведена след това от друга фирма.
А пациентите как се отнасят към генериците, правят ли разлика?
Пациентите се отнасят към генериците, както се отнася техния лекар към тях.
Към българските медикаменти имат ли по-специално отношение според вас?
Ако пациента има доверие на своя лекар и лекаря му каже:”Няма проблем, взимай това лекарство”, мисля, че той ще му се довери. Някой път действително, аз съм имала пациенти, на които съм им казвала, да кажем Золофта има различни варианти. Единият се казва Стимултон, другият се казва Асента и др. А пациентката ми казва, че предпочита да си купи Стимултон. Аз й обяснявам, че това е един и същи медикамент на различни фирми. Тя ми отговаря, че Стимултона й звучи много добре, обнадеждаващо, а Золофта – й звучи малко зло. Няма лошо, защото аз съм работила и затова ги препоръчвам и трите медикамента. Всичките, генерично разработени на базата на молекулата на Пфайзер, са достатъчно добри, съответни на това, което трябва да са. Но например сега пуснаха един Рисепт на пазара, който замества уж Рисполепта, което се оказва, че не е добър вариант. Повечето пациенти, които се лекуваха с Рисполепт и минаха на Рисепт се влошиха, явно формулата не им е досатъчно добра. Лошото е, че Здравната каса в момента, в който излезе генерик, веднага го включва и изключва оригиналния медикамент, което според мен не е много добра практика, защото все пак малко или много генеричните медикаменти си имат доста разлики от оригиналната молекула. В смисъл на примеси, които се използват, за да се образува таблетката и никога не е сигурно, че са толкова добри, колкото оригинала. Понеже е важно да са евтини медикаментите за Здравната каса, тя бърза да ги включи.
Не ви чух ривотрил да споменавате, употребяван ли е той, има ли много пациенти, които го използват?
Има, да.
Клоразепам му е името. Той е така доста... , не е съвсем идентичен с краткодействащите бензодиазепини като Лексотана. Има по-широко приложение, използва се и при епилепсията. Има в същото време в тази обща практика за тревожните разстройства, за които ние говорим, има хубав ефект, повлиява ги. Аз лично съм с впечатление, че по-бавно се развива толеранс към него. Може да се използва като монотерапия, но често го използваме и при въвеждане на антидепресант, за да постигнем добрия и бързия ефект, докато задейства антидепресанта, защото на човек му трябва време поне две седмици.
И при психозите също много често се използва Ривотрила за кратко време. При психотични състояния обикновено за кратко, въпреки че аз имам пациенти, при които така и не мога да махна ривотрила. Много добре действа обикновено при хронична шизофрения. При епилептиците също.
При епилептиците също има, които пият цял живот Ривотрил и си действа.
Не му се намалява действието, не се изисква увеличаване на дозата, действа си, но не може и да се махне.
Само при нужда може много дълго време да се взима всеки един от бензодиазепините. Това е идеалният начин да се приемат такива медикаменти. При нужда, в ситуация, която трябва той да преодолее по-лесно. При нужда значи и седмица, но след това да го прекъсне. Това е начина да се взима с години такъв препарат, ако така се взима.
Мисля си, че пациентие нямат тази регулярна посещаемост при вас и може би изпускате неща, които пациента прави при приема на лекарства?
Пациента иска хапче, което да му реши проблема веднага, той не е с такава нагласа да ходи да се проследява, да пие антидепресант, да ходи на психотерапия. Ние обработваме в момента тази нагласа, но я нямаме.
Общо взето повечето хора очакват, че с едно отиване на лекар ще му мине.
Също искам да засегнем темата за дозите, защото промяната им също е свързана с идването до кабинета. Знам, че е много специфично и поносимостта е индивидуална към този род лекарства. Възможни ли са разочарования от медикаменти, а причината да е само в дозата?
Очакванията и нагласите са свързани с това веднага да им мине. Да изпият едно хапче и да им мине. Както примерно ти си ходил 10 години дебел и искаш да отидеш на лечение за 5 дни и изведнъж да станеш 20 кг по-лек. Няма как да стане това, същото е и с другите заболявания. Но действително очакването е такова – да се събудиш на другата сутрин и да си същият, както преди това състояние.
А имате ли случаи обратното, от малки дози силно повлияване? По-драстични примери?
Индивидуално е за всеки човек. По принцип нормално е да се почне с по-малка доза и постепенно да се увеличава.
Колко пъти трябва да ви посети един пациент, за да смятате, че сте улучили дозата? За да сте сигурни, дали лекарството не помага или дозата не е напасната?
То си има правила, при които се пристъпва към увеличаване на дозата или се сменя един медикамент с друг медикамент. И те са ясно описани за конкретното състояние. В рамките на един месец всеки един медикамент си има максимално допустима доза, което е включено в продуктовата монография. Различно е, най-често тези антидепресанти, които са SSRI, например дозата им е 1 до 3 таблетки дневно, рядко са 3. Най-често високи дози се изписват в болнични условия, когато може да наблюдаваш човека. Но за общопрактикуващите, а и аз съм психиатър, който предимно, почти изцяло практиката ми е била амбулаторна... И аз тепърва, сега от два месеца работя в отделение и въпреки това, пак не изписвам високи дози, но рискът при високите дози да се отключат сериозни странични ефекти е много по-голям. Разбира се хората, които са работили в болница и сами са изпробвали до колко може да стигнат при един медикаминт, по-спокойно изписват високи дози. Но аз не съм почитателка на високите дози. Смятам, че ако едно заболяване може да мине, едно разстройство може да се повлияе от по-ниска доза, е по-добре да се вземе по-ниска доза.
Какви са тези възможни рискове, за които споменахте?
Ами за различните групи медикаменти са различни. Високите дози бензодиазепин могат да предизвикат спиране на дишането да кажем по време на сън, увреждане/токсичност на черния дроб, токсичност на мозъка, може да изпадне човек в кома, при всеки един по-висок прием. При невролептиците например е много висок риска и е дозозависим риска от проява на екстрапирамидния симптом. Има такива симптоми, паркинсоноподобни, скованост на мускулите или може да се предизвика остър невролептичен синдром или дистония, което е доста сериозно състояние. Може да се предизвика механична обструкция, поради отпускане на мускулите и езика пада назад. Но това вече не свързано само с дозите, но и с начина, по който конкретния пациент отговоря на този медикамент. Винаги изписвайки един или друг медикамент, винаги има риск от проявата на дори само един път описван страничен ефект. И човек просто трябва да внимава.
А, пациентите сами внимават. Взимайки и прочитайки за тези странични ефекти, които фирмата е задължена да опише дори най-рядко срещания от тях, защото по нормалните държави ги съдят за тези неща. Така че те питат активно, дори в много случаи те не взимат медикамента като прочетат.
То всъщност смисъла на това е, за да може един пациент да се почувства достатъчно добре, той трябва да има доверие на своя лекар. А повечето от нашите пациенти имат нужда от много дългосрочно проследяване. И едно от основните неща, за да мотивираш един човек да пие страшните антидепресанти или още по-страшните невролептици, е да му обясниш като на нормален човек, достатъчно адекватен, какви са рисковете взимайки такъв медикамент и да му дадеш възможност да се свърже с теб в момента, когато се почуства по-тревожен. Поне в началато на приемане на медикамента. Моята практика е, когато започвам терапия в амбулаторни условия, обикновено един път седмично да виждам човека, докато се уверя, че медикамента действа или няма странични ефекти, които да са рискови. Понякога се налага и два пъти седмично, но обикновено хората в практиката, тези, които се занимават с амбулаторно лечение, не рискуват да взимат по-комплицирани или по-обострени случаи и да ги лекуват амбулаторно, а ги насочват към отделения, към стационар, където може да се проследи пациента ежеминутно.
Проблемът на близките е точно съпротивата на пациента да признае, че има проблем и да започне лечение. Какво правите тогава?
Това закона го обособява.
Не, говоря за тези състояния, когато не е опасен да речем за околните, а за себе си. Едно затваряне вкъщи, една демотивация.
Да то е така, но аз си мисля, че човек сам трябва да е убеден в дадено лечение, за да отиде и да потърси помощта на психиатър. Или понякога индиректно става това, т.е. през пациента, когато близките забелязват някакви признаци.
То е законово уредено при тежките случаи, това имах предвид. Когато са опасни за околните.
Да. Но близките често се паникьосват и не знаят какво да правят в такива ситуации. Но истината е, че няма система, няма мрежа, която да облекчава близките на пациентите, които развиват остри психотични състояния или правят поредна криза, достатъчно бързо и адекватно да се реагира. Защото в София има едно спешно звено, което разполага само с три раздрънкани линейки и никакво оборудване.
Нека да го кажем, само близките ли имат право да потърсят това звено?
Не, също колеги или в училище. Всеки, който се почувства застрашен от такъв човек. Правилно е да се направи така, че ако даден човек има неадекватно поведение, свързано с нарушаване на реда, трябва да се извика полиция. Защото полицията е органа, който би трябвало да отговори. Защото ние не можем да кажем, че даден човек се държи така, защото е луд. Дори и да знаем, че той има някакво разстройство, което е било от преди, човека нарушава обществения ред.
За съжаление у нас няма никаква система точно за психичните заболявания.
В нашия квартал има едно момче, което е с хронична психоза, с шизофрения от много години. И понеже той живее в съседния блок пред нашия, децата си играят на площадката. Той е абсолютно изоставен. Майка му е починала преди няколко години, има някакъв попечител, който изобщо не се появява и той ходи, проси от хората пари. И така хората от квартала го познават. Но беше започнал да става агресивен. Освен това безкрайно отслабна и явно състоянието му е опасно, както за него, така и за околните, защото беше почнал да се кара на децата. Отишъл на съседния магазин и блъскал по банкомата, докато не счупил стъклото. Дошли полицаите хванали го, но дошли и комшиите, които казали да го оставят, защото не е добре. И полицаите го оставили. И ние всъщност не му правим никаква услуга на това момче. Това че сме го съжалили, че нещо не е добре, не означава, че сме направили нещо полезно за него.
Добре, ако полицаите го бяха прибрали какво щяха да направят по-нататък? Как щяха да отреагират Здравните власти? Те ще го приберат и какво?
Тогава вече няма никакъв проблем. Полицаите го прибират и го водят директно в спешно звено. В спешното звено се прави оценка на актуалното му състояние – той е възбуден, агресивен.
Спешното звено Градският психодиспансер ли се явява в нашия случай за София?
Да – „ Екзарх Йосиф” № 59, и тогава процедурата е улеснена, защото колегата, който прави оценка на състоянието му и взима решението, че той не е добре, не е адекватен и не може да прави преценка за себе си, го настанява против волята му и уведомява прокуратурата, че този човек е бил настанен по член еди кой си, преди беше 133, сега вече е променен, по Закона за здравето, който регламентира това. А иначе другата процедура е малко по-дълга и тя е свързана с това, когато някой близък забележи драстична промяна в някой от семейството, в поведението, отива в психиатрията, за да каже за проблема. Обикновено отговорът на психиатъра е, че не прави домашни посещения, да доведат болния. Но болният не идва. Няма нито една програма, нито една служба, която да предлага програми в общността с outrich възможности и неща, които да са адекватни, защото обикновено тези хора, действително дълго време остават неразпознати, защото не ходят на лекар. И психиатъра казва: доведете го някак си.
Т.е. ние трябва да преодолеем тази бариера, че предавайки го на полицията, го пращаме в затвора едва ли не, просто това е пътя, той трябва насила да бъде заведен.
Защото е много по-лошо психозата да се вихри и органически да уврежда мозъка. Защото колкото по-дълго продължава една психоза, толкова по-трайни последици в чисто органичен аспект оставя в мозъка. Има една теория за невропластичността, която сега много се лансира от различни фармакологични фирми, свързана с това, че ако невроните нямат пластичност, няма и мислене, най-общо казано.
В заключение, как определяте мястото на седативите, когато става въпрос за млади хора?
Всеки лекар, независимо какъв специалист е, трябва да отсее нещата, доколко проблемът е такъв, че той може да се справи с него или трябва да го прехвърли на специалист. Доколко той ще избере един или друг седатив или без седатив, или ще го посъветва да промени стереотипа си, двигателния си режим, хранителния си режим и т.н. Хубаво е всички ние да наблягаме на този момент, на немедикаментозния подход. Всичко, което може да направи в днешно време един човек, да снема стреса, за да се предпазва от нервно разстройство. И хубаво е постепенно да ги въвеждаме, в смисъл бензодиазепините за кратко, когато млад човек е в криза, трябва да преодолее някаква ситуация и този медикамент ще му помогне да излезе от тази ситуация. Когато обаче проблемът се задълбочава, трябва, и то колкото по-навреме по-добре, да се вземе антидепресант. Да се въведе подходящият антидепресант от специалист със съответното проследяване.
Благодаря Ви, че споделихте опита си!